¿Tiene la fitoterapia algo que decir? (II)
Síntomas vasomotores asociados a la menopausia: fitoterapia
Como veníamos comentando en la anterior entrega de esta serie de artículos, llegados a este punto, cabe preguntarnos ¿podrían ser útiles las plantas medicinales en el tratamiento de los síntomas vasomotores asociados a la menopausia, evitando así el tener que llegar a emplear Terapia Hormonal Sustitutiva (THS), otros fármacos o disminuyendo la frecuencia o dosificación de los mismos? Pues bien, realmente frente a esta pregunta aún no tenemos una respuesta clara y menos clara es aún en lo que respecta al uso concomitante de fitoterapia junto con terapia estrogénica o no estrogénica.
Aunque hoy existen numerosas especies indicadas tradicionalmente en el tratamiento de diferentes síntomas asociados a la menopausia (valeriana, pasiflora, lúpulo, amapola de california, salvia, hipérico, ginseng, cimífuga, maca, angélica china, onagra, trébol rojo o soja) no son tantas las que han sido estudiadas seriamente para dicho fin.
A grandes rasgos, las especies de interés en menopausia son aquellas que, o bien contienen fitoestrógenos (hablaremos más delante de ellos), o bien actúan a nivel del sistema nervioso central, modulando diferentes neurotransmisores implicados en la aparición o progresión de los síntomas vasomotores propios de la menopausia. En esta serie de artículos he escogido 4 especies que, por su presencia en preparados comerciales y por la controversia que genera su uso, merecen ser analizadas en detalle. En principio, dividiremos estas especies en especies con drogas a base de activos no fitoestrogénicos y en especies con drogas a base de activos fitoestrogénicos. En concreto, en esta segunda entrada de esta serie de artículos hablaremos sobre el primer grupo, aquellas especies que no contienen activos fitoestrogénicos. De entre todas, las especies a tratar son la cimífuga (Cimifuga racemosa L.) y la salvia (Salvia officinalis L.).
Cimífuga o Cimifuga racemosa L. (Ranunculaceae)
La cimífuga es una planta perenne de la familia Ranunculaceae. Es originaria del este de América del Norte, lugar del que normalmente proceden todas las poblaciones comerciales. Su uso como planta medicinal es bien conocido y se tienen registros de su uso tradicional por parte de las tribus de indios americanos desde época precolombina (Vanaclocha & Cañigueral, 2019).
Según la Farmacopea Europea, entendemos como cimífuga al rizoma desecado de Cimifuga racemosa L. con un contenido mínimo de un 1% de glucósidos triterpénicos, siendo el componente principal la 27-deoxiacina. El mecanismo de acción de esta droga se ha estudiado ampliamente in vitro e in vivo. Con los primeros estudios in vitro de los años 80, se postuló que la cimífuga presentaba una acción estrogénica. Sin embargo, esta hipótesis a día de hoy se va descartando con las aportaciones de diferentes autores como Krestchmar et al., 2005 o Kapur et al., 2010. Uno de los mecanismos de acción más plausibles, según los ensayos llevados a cabo por Löhning et al. 1998 y por Jarry et al., 2003, parece estar relacionado con la modulación selectiva de diferentes sistemas de neurotransmisión a nivel del hipotálamo mediante una acción dopaminérgica y serotoninérgica con implicaciones en la secreción pulsátil de hormona luteinizante (LH), aunque a día de hoy, todo este mecanismo sigue siendo objeto de debate.
Sobre su empleo para tratar los síntomas vasomotores asociados a la menopausia, en primer lugar, debemos saber que, según la Agencia Europea del Medicamento (EMA), no podemos decir que la cimífuga haya sido empleada tradicionalmente en Europa para dicho fin. Sin embargo, en base al artículo 10a de la Directiva 2001/83/CE sí que presenta lo que se conoce como un uso bien establecido, lo cual nos indica que el rizoma de cimífuga tiene un uso médico claramente establecido y presenta una eficacia reconocida, así como un nivel aceptable de seguridad en base a la bibliografía científica. Esto sitúa a esta droga al nivel de drogas bien conocidas como la hoja de Ginkgo biloba L. o la sumidad florida de Hypericum perforatum L. Para catalogarla como tal, la EMA ha tenido en cuenta un total de unos 20 ensayos clínicos con aproximadamente 6.300 pacientes tratados con cimífuga en lo referente a los síntomas vasomotores propios de la menopausia. Y es por todo esto por lo que podemos encontrar en el mercado europeo preparados a base de cimífuga con la designación «Medicamento a base de plantas para el alivio de las molestias propias de la menopausia, como los sofocos y la sudoración» donde, si os fijáis, no se añadirá la coletilla “basado exclusivamente en su uso tradicional” como ocurre con otras especies que no cuentan con el peso clínico de la cimífuga.
Por otro lado, la Cooperativa Científica Europea de Fitoterapia (ESCOP) y la Comisión E alemana también aprueban su uso en este sentido. Eso sí, la EMA advierte sobre la heterogeneidad de los estudios disponibles y de los resultados contradictorios de los mismos, achacando esto a tres razones principalmente: falta de precisión en la definición de los síntomas a tratar, falta de precisión en la definición de los grupos de pacientes a tratar y empleo de insuficientes métodos de medida en los ensayos (EMA/HMPC/48744/2017).
Sin embargo, y lejos de la opinión favorable de la EMA, otras instituciones como la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS), la Natural Standard Research Collaboration (NSRC) o la Cochrane son más prudentes en este sentido y afirman que es conveniente hacer más estudios al respecto ya que no existen ensayos de calidad actualmente al respecto de los efectos del consumo de rizoma de cimífuga frente a los síntomas vasomotores de la menopausia que indiquen un beneficio significativo frente a placebo (Leach & Moore, 2012; Ulbricht & Windsor, 2014; NAMS, 2015). Desde la Cochrane indican que los estudios que se realicen deben prestar atención a los requisitos mínimos indicados por el CONSORT Group para el reporte de ensayos clínicos aleatorizados, especialmente en lo que respecta a la ocultación de la asignación, la aleatorización y la exclusión o inclusión de los participantes.
Si queréis ampliar información y conocer de forma más detallada esta situación os recomiendo echar un vistazo a la Revisión Cochrane de 2012 sobre el uso de la cimífuga en los síntomas de la menopausia, a la revisión sistemática realizada por la NSRC en 2014 y al informe de evaluación de la EMA de 2017. Os dejo las referencias al final.
En cuanto a cómo tomar el rizoma de cimífuga, la posología recomendada por la EMA es de 5,6 mg al día de extracto seco (5-10:1, etanol 58%) de rizoma desecado de cimífuga con un contenido mínimo de un 1% de glucósidos triterpénicos. Es importante destacar que el tratamiento sin control médico puede durar como máximo hasta 6 meses. Además, como siempre, en el mercado deberíamos buscar productos a base de extractos estandarizados de la droga. En este caso están disponibles Remifemin y BNO 1055, extractos estandarizados que contienen ese 1% de terpenos requeridos.
En cuanto a su seguridad, esta droga es bastante segura para la población general. Sin embargo, su uso está contraindicado en algunos casos.
En primer lugar, en pacientes con procesos cancerosos dependientes de hormonas como el cáncer de mama hormonodependiente o el de ovario. Con respecto a esto el tema es controvertido. Aunque estudios como los llevados a cabo por Fritz et al., 2014 ponen de manifiesto la falta de evidencia para apoyar esta contraindicación, las principales instituciones apuestan por regir sus indicaciones bajo el principio de precaución (Vanaclocha & Cañigueral, 2019).
Está contraindicada formalmente, además, en embarazo, lactancia, menores de 18 años, en historia previa de infarto o eventos trombóticos, en aquellas pacientes con la función hepática alterada y en pacientes con alergia conocida a la planta o la familia Ranunculaceae o a los salicilatos.
Por último, en cuanto a las interacciones farmacológicas de esta droga, se han descrito varias a nivel teórico o mediante algunos reportes de casos y tienen, por ahora, una escasa relevancia clínica por lo que tampoco entraré a comentarlas. Por si os interesan especialmente sus interacciones, os recomiendo leer en la revisión sistemática llevada a cabo por la NSRC de 2014 desde la página 19 a la 32. Las más relevantes a tener en cuenta serían con determinados antihipertensivos, con terapia hormonal sustitutiva o con terapia hormonal anticonceptiva. De nuevo, os dejo la referencia al final del documento (Ulbricht & Windsor, 2014).
Pasemos, a continuación, a hablar sobre la salvia.
Salvia o Salvia officinalis L. (Lamiaceae)
La salvia es un arbusto perenne con hojas de intenso color verde. Esta especie mediterránea es originaria de la zona del mar Adriático y actualmente está ampliamente distribuida por todo el mundo. La salvia ha sido objeto de cultivo y uso medicinal por prácticamente todas las culturas del Viejo Mundo hasta ser introducida en el continente americano en el siglo XVII, donde también se continuó su tradición de uso (EMA/HMPC/150801/2015).
Según la Farmacopea Europea, entendemos como salvia a la hoja entera o cortada y desecada de Salvia officinalis L. con un contenido mínimo de entre 10 ml/kg y 15 ml/kg de aceite esencial. Además de aceite esencial (constituido principalmente por un terpeno denominado alfa-tuyona), la hoja de salvia contiene distintos derivados fenólicos como el ácido rosmarínico y múltiples derivados terpénicos (EMA/HMPC/150801/2015).
Aunque las indicaciones más comunes de la hoja de salvia van en la línea del tratamiento sintomático de la inflamación bucofaríngea, hinchazón y reflujo gastroesofágico, con respecto al interés de la salvia en la menopausia, dentro de la Monografía Oficial de la EMA se hace alusión a su uso tradicional como antiperspirante, es decir, que disminuye la cantidad de sudor generada las glándulas sudoríparas. Esta acción podría llegar a ser útil en aquellas pacientes cuyos síntomas vasomotores se manifiesten en forma de sudores nocturnos difíciles de controlar.
Sin embargo, un uso tradicional no es, ni de lejos, aval de eficacia. En este sentido son muy pocos los ensayos clínicos, con una metodología sólida, que se han llevado a cabo hasta la fecha. Actualmente contamos con datos de varios estudios abiertos, llevados a cabo principalmente en la década de 1930 en pacientes o voluntarias sanas. También existe un estudio más amplio de 1989 (no publicado) sobre 80 pacientes con hiperhidrosis idiopática (exceso de sudoración sin origen conocido). Sin embargo, la calidad metodológica de estos trabajos impide que sean tomados en consideración para el apoyo de la acción antiperspirante de la hoja de salvia (EMA/HMPC/150801/2015). Aunque son necesarios muchos más estudios en este sentido, recientemente, un ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego con 66 mujeres postmenopáusicas durante 12 semanas de tratamiento, ratificó positivamente el uso de la salvia como antiperspirante en casos de sudores nocturnos y otros síntomas vasomotores asociados a la menopausia (Zeidabadi et al., 2020). Este ensayo, con sus más y sus menos metodológicamente hablando, abre la puerta a ampliar la investigación clínica al respecto, pero, por ahora, habrá que esperar a que se realicen más ensayos clínicos.
La posología recomendada por la EMA para el tratamiento de la hiperhidrosis y la sudoración nocturna es la siguiente: infusión de 2g de hojas secas de salvia en 150ml de agua hirviendo o 30 gotas de extracto líquido (1:3-5; etanol 31,5%) disueltas en agua 1 hora antes de ir a dormir.
En lo que respecta a sus efectos adversos y contraindicaciones, estas se basan sobre todo en aquellos productos a base de hojas de salvia y/o aceite esencial con un elevado contenido en alfa-tuyona (>5mg/ml) ya que es este componente el que se relaciona con los efectos adversos a nivel neurológico como agitación mental y convulsiones en aquellos casos donde se de una intoxicación grave. Por último, tener en cuenta que este tipo de preparados deben emplearse con precaución en aquellos pacientes en tratamiento con benzodiacepinas u otros fármacos agonistas gabaérgicos ya que puede potenciar el efecto sedante de los mismos (Vanaclocha & Cañigueral, 2019).
Referencias bibliográficas de interés
- Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). Assessment report on Cimicifuga racemosa (L.) Nutt., rhizome. EMA/HMPC/48744/2017
- Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). Assessment report on Salvia officinalis L.., folium. EMA/HMPC/150801/2015
- Jarry H, Metten M, Spengler B, Christoffel V, Wuttke W. In vitro effects of the cimicifuga racemosa extract BNO 1055. Maturitas 2003, 44:31-38.
- Kapur P, Wuttke W, Seidlova-Wuttke D. The Cimicifuga racemosa special extract BNO 1055 prevents hot flashes in ovariectomized rats. Phytomed 2010, 17(11):890-4.
- Kretschmar G, Nisslein T, Zierau O, Vollmer G. No estrogen-like effects of an isopropanolic extract of rhizoma Cimicifugae racemosae on uterus and vena cava of rats after 17 day treatment. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2005, 97:271-277.
- Leach M, Moore V. Black cohosh (Cimicifuga spp.) for menopausal symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD007244. PubMed PMID: 22972105
- Löhning A, Diel P, Verspohl EJ, Winterhoff H. In vitro studies on the estrogenic and dopaminergic activity of Cimicifuga racemosa. N-S Arch Pharmacol 1999a, 311:359.
- Ulbricht C, Windsor RC. An Evidence-Based Systematic Review of Black cohosh (Cimicifuga racemosa, Actaea racemosa) by the Natural Standard Research Collaboration. Journal of Dietary Supplements, Early Online:1–94, 2014
- Vanaclocha-Vanaclocha B y Cañigueral-Folcarà S. Fitoterapia. Vademecum de prescripción, 5a ed. 2019. Elsevier; ISBN: 978-84-9113-299-8.
- Zeidabadi A, Yazdanpanahi Z, Dabbaghmanesh MH, Sasani MR, Emamghoreishi M, Akbarzadeh M. The effect of Salvia officinalis extract on symptoms of flushing, night sweat, sleep disorders, and score of forgetfulness in postmenopausal women. J Family Med Prim Care 2020;9:1086-92.
Manuel González Vázquez
Farmacéutico comunitario
Grado en Farmacia y Máster Oficial en Especialización Profesional (EPF) en Farmacia (Alimentación y Salud)
Perfil en RRSS: @farmaciaherbal
Datos de contacto: mgv15gonzalez@gmail.com
